Polio - hvad det er for sygdommen, årsager, tegn, manifestationer hos børn, terapi og komplikationer

Sygdommen kan bogstaveligt talt oversættes som betændelse i rygmarvenes grå stof.Patologien har længe været kendt, den blev først nævnt i 14-16th århundrede f.Kr.Det hører til kategorien akutte infektionssygdomme.Det sygdom, der forårsager sygdommen, er poliovirus, der påvirker rygmarvens grå stof, sjældent - hjernestamceller og subkortikale cerebrale kerner.Tegnet er ændringen af ​​senreflekser, nederlaget i nervesystemet med udviklingen af ​​uklar parese og lammelse på grund af nedsat motoneuron, følelsesmæssig labilitet.

Hvad er polio

Denne sygdom i medicin betyder akut meget smitsom infektiøs sygdom forårsaget af en virus, der forårsager betændelse og dystrofisk-nekrotiske ændringer i nervecellerne i rygmarven.I fremtiden, på grund af deres ødelæggelse, mister musklerne tone og kan atrofi: oftere deltoid, trehovedede muskler i underarmen og benene, sjældent - åndedrætsorganer og på bagagerummet.Indtil midten af ​​forrige århundrede var der polio-udbrud.I dag bemærkes dog kun sporadisktilfælde forårsaget af masseimmunisering af børn.

Det forårsagende middel af polio

Sygdommen provokerer tre antigene typer poliovirus - I, II og III.De hører til familien Picornavirus og slægten af ​​enterovirus.Navnene på serotyperne af poliovirus er som følger:

  • I - Brunhild (blev opdaget af en abe med dette kaldenavn);
  • II - Lansing (fremhævet i en by med lignende navn);
  • III - Leon (en dreng ved navn McLeon blev syg).

Den første type repræsenterer den største fare.Det forårsager ca. 85% af poliovirus-tilfælde.På grund af dens modstand mod miljøet er det i stand til at opbevares i vand i 100 dage og i afføring - op til seks måneder.Virussen er resistent over for frysning eller tørring, virkning af antibiotika og fordøjelsessafter.Patogenet har en cytopatogen virkning.Det dør kun ved kogning, opvarmning, bestråling med UV-stråler, behandling med desinfektionsopløsninger, såsom formalin eller chloramin.

Inkubationsperiode

Spredningen af ​​sygdommen forekommer i slutningen af ​​sommeren og begyndelsen af ​​efteråret.Inkubationsperioden er 7-12 dage.På dette tidspunkt er der en multiplikation af virussen i lymfoide formationer i svelget.Mere almindeligt diagnosticeret med polio hos børn og unge.Børn fra 6 måneder til 5 år er inficeret.I øjeblikket rapporteres isolerede tilfælde.Oftere er de forbundet med manglende opfyldelse af den etablerede tidspunkt for børnevaccination.Alt dette reducerer procentdelen af ​​immunlaget og forårsager stammer af "vilde" viranaturen fortsætter med at cirkulere.

Klassificering af sygdommetyper

Polio er en alvorlig sygdom, der har flere former og typer.Klassificeringen adskiller dem på baggrund af forskellige kriterier.De er sygdommens type, sygdommens sværhedsgrad og sværhedsgrad.Hver er kendetegnet ved visse symptomer og fareniveau.Generelt gennemgår enhver form for sygdom flere stadier:

  1. Preparalytisk.Det varer cirka 3-6 dage.Hver 2-3 dag kan der opstå feber.Derudover er der symptomer på øvre luftvejskade: ondt i halsen, næseoverbelastning, løbende næse, tør hoste.Mulig dyspepsi, myalgi, migræne.
  2. Paralytisk.Varer fra flere dage til 2 uger.På dette trin vises lammelse og parese.Temperaturen stiger ikke længere, og symptomerne på beruselse falder også.Afhængigt af niveauet for skade på rygmarvsstrukturerne er lokaliseringen af ​​parese og lammelse forskellig.På dag 10-14 har patienten halthed og andre tegn på muskelatrofi, der skyldes utilstrækkelig innervering.
  3. ​​
  4. Gendannelse.Dens varighed kan være op til flere år.Den hurtigste opsving er observeret i de første 6 måneder.Hvis muskelvævet er dybt påvirket, dræbes de motoriske neuroner i rygmarven for dem.Dette gør gendannelsesprocessen umulig.
  5. Rest.Dette er stadiet med resterende fænomener.Det er kendetegnet ved vedvarende slapp lammelse, kontrakturer, muskelatrofi, osteoporose ogdeformation af knoglerne.Efter at have lidt af sygdommen udvikler personen immunitet mod den homologe virustype.I 30% af tilfældene er der et handicap.

Efter type

Baseret på dette kriterium skelnes typer afhængigt af om nervesystemet er påvirket.Den første gruppe inkluderer følgende formularer:

  1. Appapparent.Det er en sund virusbærer.Sygdommen manifesterer sig ikke, den diagnosticeres ikke.Kun en virologisk undersøgelse kan påvise sygdommen.
  2. Abort (visceral).Forekommer med almindelige tegn på infektionssygdom.Neurologiske symptomer er fraværende.Patienten klager over hovedpine, hoste, nysen, kvalme, opkast, mavesmerter.Betingelsen vender tilbage til det normale om 5-7 dage.

Polio med en læsion i nervesystemet er ikke-paralytisk og lammet.Den første gruppe inkluderer den meningeale form, hvori virussen påvirker de serøse membraner i hjernen.Sygdommen opstår efter type serøs meningitis.Denne form er kendetegnet ved opkast, skarp hovedpine, feber.Stivheden i de occipitale muskler er ikke så udtalt, senrefleksien er fraværende.Sygdommen forsvinder 3-4 uger efter starten.De paralytiske former for poliovirus inkluderer:

  1. Spinal (cervikal, thorax, lænde).Det er kendetegnet ved en ændring i svaghed og smerter i musklerne, generel eller delvis lammelse, ledsaget af protein-celle dissociation, mild cytose.Nederlag er symmetrisk.Nogle gange observeres lammelse af individuelle muskler i kroppen- asymmetrisk form.De udtrykkes ved paraplegi, tetraplegia, hemisyndrom, monoparesis.
  2. Bulbar.Det ledsages af beskadigelse i luftvejene, forstyrrelser i tungen, indtagelse, kardiovaskulær aktivitet.
  3. Pontine.I denne form er der et fuldstændigt eller delvist tab af ansigtsudtryk, hængende på et af mundens hjørner, lagophthalmos.Årsagen er parese eller lammelse af ansigtsnerven.
  4. Blandet.Disse inkluderer former for bulbospinal, pontospinal, pontobulpin.De er kendetegnet ved manifestationen af ​​flere typer poliovirus.

Efter sværhedsgrad

I betragtning af sværhedsgraden af ​​rus og motoriske forstyrrelser er der flere grader af sværhedsgrad af polio.De vigtigste er:

  1. Let.Hos mange patienter viser sygdommen ingen tegn.Så taler vi om den asymptomatiske form af poliovirus.Lungerne inkluderer abort og uhensigtsmæssig type.
  2. Af moderat sværhedsgrad.Det er kendetegnet ved symptomer på beruselse.Ikke-paralytisk meningeal polio betragtes som en moderat type.
  3. Tung.Med en udtalt rus på baggrund af bevægelsessygdomme lammende form.Nogle ændringer kan være irreversible på grund af død af rygmarvsneuroner.

I henhold til sygdommens art

I henhold til dette kriterium skelnes der kun to former for polio.Det kan have et glat forløb, dvs. uden bakterielle eller andre komplikationer, eller en glat, når sekundære infektioner ellerforværring af kroniske patologier.Et eksempel på konsekvenserne er erstatning af døde celler med gliosevæv og ardannelse.Medicin efter slagtilfælde overvejes separat.Det er en vaccine-associeret paralytisk polio.

Årsager til infektion

Infektionen er forårsaget af en af ​​tre stammer af poliovirus.Dets kilde er syge mennesker eller virusbærere.Risikofaktorer for polio inkluderer:

  • dårlig spildevand;
  • stort antal mennesker;
  • store migrationsstrømme fra lande i Central- og Centralasien;
  • manglende massespecifik forebyggelse;
  • manglende hygiejniske færdigheder hos børn;
  • uvaskede grøntsager, frugter og andre forurenede produkter;
  • anvendelse af forurenet vand, badning i forurenede vandmasser;
  • manglende overholdelse af reglerne for personlig hygiejne (sjælden håndvask);
  • husfluer.

Som transmitteret

Personer med utilstrækkelig form for patologi eller ikke-specifikke manifestationer uden tegn på nederlag i nervesystemet betragtes som særligt farlige.Disse mennesker kan blive smittet med meget, fordi de ikke kan isoleres.De vigtigste veje for polioinfektion er følgende:

  1. Fækal-oral.Infektion sker gennem produkter, der er kontamineret med patogene mikroorganismer.Bærerne af infektionen er fluer.Af denne grund registreres sygdommen i tropiske lande hele året og i tempereret klima - om sommeren eller efteråret.
  2. Luftdryp.Virusbærer eller patientudskiller virale partikler, når de nyser, hoster, taler sammen med afføring.Denne infektionsvej er mere farlig ved tæt kontakt og kun på et tidligt stadium af sygdommen.
  3. Kontakt.Infektion sker ved berøring af husholdningsgenstande eller andre genstande, der indeholder virale partikler.Selve kontakten udgør ikke meget fare, men hvis der ikke overholdes hygiejne, kan virussen komme ind i slimhinderne i munden.

Primær replikation af virussen forekommer i lymfoepitelvævet i oropharynx, tarme, lymfeknuder, peerplaques.Hæmatogene og lymfogene måder det når milten, leveren, knoglemarven.Virussen kommer ind i nervecellerne gennem de aksiale cylindre i det autonome nervesystem eller gennem blod-hjerne-barrieren.Inkarneret, det forstyrrer syntesen af ​​protein og nukleinsyrer.På denne baggrund er der:

  • perivaskulær infiltration af gliaceller og neutrofiler;
  • destruktive og dystrofiske ændringer, der endda kan føre til fuldstændig neuronal død;
  • lammelse og parese, hvis 1 /3-1 /4 del af nerveceller ødelægges ved fortykning af rygmarven.

Symptomer på polio

Hver form for poliovirusinfektion har visse symptomer.Når lammet markeret parese eller lammelse.For andre former er symptomerne på rus mere karakteristiske.De generelle tegn på sygdommen inkluderer:

  • feber;
  • udslæt;
  • Urinforstyrrelser ogtømning;
  • katarrale fænomener;
  • paræstesi, muskelsår;
  • blodtryksvingninger;
  • åndenød, kvælning;
  • svedtendens;
  • lammelse, parese;
  • fonationsforstyrrelser, synkesproblemer;
  • ansigtslammelse;
  • meningeal syndrom;
  • følelsesløshed i ekstremiteter;
  • cyanose.

Uhensigtsmæssig form

Den såkaldte form af en sund poliovirusbærer kaldes, men i dette tilfælde udvikler kroppen immunitet.Hendes fare er, at hun ikke viser nogen symptomer.Af denne grund kan det kun opdages efter en særlig diagnose.På grund af detektionens kompleksitet er uhensigtsmæssig form vigtig i epidemiologien af ​​polio.

Abortform

Forekommer med symptomer, der er karakteristiske for SARS.På baggrund af tegn på skade på den øvre luftvej er der en let tarmdysfunktion.Fuld genopretning sker på 3-7 dage.Under sygdommen klager patienten over følgende symptomer:

  1. Smerter, tør hals.Lever ubehag, men ikke særlig stærk.Når sekundær infektion er forbundet, kan purulente foci forekomme.
  2. Opkast, kvalme.De er forbundet med indtagelse af mad, så de forekommer ofte efter det.
  3. Udtrykt svedtendens.Bemærket i nakken og hovedbunden, angiver nederlaget for det autonome nervesystem.
  4. Forøget temperatur.Det foregår af kulderystelser.Derefter stiger temperaturen til 38-38,5 grader.
  5. Mavesmerter.Har forskellige lokaliseringer, slidesømme karakter.
  6. Nys.Der er let næseoverbelastning, vandig udflod.

Meningeal

Det påvirker de serøse membraner i hjernen og ligner derfor serøs meningitis.Sygdommen varer ca. 3-4 uger og viser de generelle symptomer på infektionen og følgende tegn:

  1. Alvorlig hovedpine.Det er meget stærkt, har forskellig lokalisering og falder ikke selv i hvile eller efter at have taget analgetika.
  2. Opkast.Det har intet at gøre med at spise, det giver ikke lettelse, selv efter et angreb.
  3. Regularitet i occipital muskler.Det afsløres af den passive bevægelse af hovedet fremad.Hvis hagen ikke berører brystet, indikerer det irritation i hjernehinderne.
  4. Kernigs symptom.Det findes, når benet er bøjet i knæet og hofteleddet i rette vinkler.Med yderligere udvidelse er der akut smerte, og der er en refleksreduktion af lårmusklene.

Paralytisk

Denne form er mindre almindelig end andre og betragtes som den farligste på grund af mulige komplikationer.I betragtning af graden af ​​CNS-involvering kan paralytisk polio fortsætte i følgende typer:

  1. Spinal.Det ledsages af træg traumatisk perifer lammelse, atoni, areflexi og muskelatrofi.De dækker asymmetrisk ekstremiteterne, hvilket adskiller poliovirus fra poliradiculoneuritis, når lammelse forekommer i de distale dele.
  2. Bulbar.Den farligste type polio, der rammer bagagerummetrygmarv.Som et resultat udvikler tale- og slukningsforstyrrelser, næsehæmning, åndenød, psykomotorisk agitation, generaliseret hypotoni, hæmodynamiske lidelser.Uden ordentlig hjælp kan bulbar lammelse føre til død på 2-3 dage.
  3. Pontin.I tabet af ansigtsbevægelser ledsages ikke af smerter i ansigtsnerven.Forstyrrelser i smagsopfattelsen og udtrykt rive observeres heller ikke.
  4. Blandet.Det ledsages af flere symptomer, der er karakteristiske for forskellige former for polio.

Diagnose af sygdommen

Polio er en alvorlig sygdom og kræver derfor obligatorisk behandling.Tilstrækkelig terapi ordineres af den smitsomme læge efter korrekt diagnose.Det er baseret på laboratorieundersøgelser.I den første infektionsuge påvises poliovirus i nasopharyngeal udflod og i den anden - i fækale masser.Det er ekstremt sjældent at finde en patogen i cerebrospinalvæske.Den første tildeles en generel blodprøve, der hjælper med at opdage en stigning i ESR, som er karakteristisk for betændelse i kroppen.

Laboratorieundersøgelser

Laboratorieundersøgelser er vigtige for diagnosen polio.Både enkle og specielle analyser anvendes.Den første gruppe af undersøgelser giver ikke en nøjagtig diagnose, men de mistænker polio selv på et tidligt tidspunkt.Specifikke teknikker såsom:

  1. Enzymimmunanalyse er mere nøjagtige.Er at detektere antigener af virussen i cerebrospinalvæsken ellerafføring.
  2. Virologisk analyse.Inden for 2 dage undersøges patientens og cerebrospinalvæske i biologiske viruskulturer.For at gøre dette behandles filtratet af patientens ekskrementer med antibiotika og inficeres derefter med cellekulturer af PLC.
  3. Serologisk metode eller retrospektiv diagnose.Det er at bestemme neutraliseringsreaktionen (PH) og komplementbindingsreaktionen (PC).De hjælper med at identificere antistoffer mod polyvirus i cerebrospinalvæske og blod.Analysen udføres under anvendelse af en farveprøve.I det parrede sera af patientens blod hjælper de med at opdage antistoffer.

ELISA- og RAC-metoder

Enzymbundet immunosorbentassay er en moderne type laboratorieundersøgelse, der detekterer specifikke antistoffer eller antigener af virussen i blodet.Som et resultat er det ikke kun muligt at opdage sygdommen, men også at bestemme scenen.Analysen giver kvantitative og kvalitative resultater.De vigtigste egenskaber ved enzymbundet immunosorbentassay:

  • blod til undersøgelse taget fra albue-venen på tom mave;
  • informer lægen, inden den tager medicinen;
  • under undersøgelsen føler patienten sig som i konventionel biokemisk analyse;
  • resultatet kan opnås inden for 24 timer efter undersøgelsen;
  • detektion af høje titere af lgM indikerer tilstedeværelsen af ​​infektion i kroppen.

Det komplementbindende respons (RAC) spiller en vigtig rolle i diagnosen.Dette er en serologisk metode til undersøgelse med den samme følsomhed, som udfælder,neutralisering og agglutination.To antigen-antistofsystemer bruges i undersøgelsen: den første er specifik, den anden er indikator.Til analysen anvendes 5 komponenter:

  • indikatorlegemer (kaninhemolysiner);
  • antigenet, der diagnosticeres;
  • diagnostiske antistoffer;
  • antigenindikator (ramerytrocytter);
  • komplement.

Efter interaktionen mellem antigenet og antistofferne binder komplementet, men det dannede kompleks kan detekteres visuelt.Et hæmolytisk serum bruges til indikationen.Det sensibiliserer røde blodlegemer for virkningen af ​​komplement, i hvilket deres lysis (hæmolyse) forekommer.Hvis ikke, svarer antigenet til antistoffet - et positivt resultat.Ellers er der ingen match, der indikerer et negativt svar.

PCR-differentieringsdiagnose

Polymerasekædereaktion (PCR) -metoden bruges til at bestemme, om virussen hører til vaccinen eller vildstammen.Dette er en eksperimentel undersøgelse af molekylærbiologi.Dens virkning er at markant øge de små koncentrationer af visse DNA-fragmenter i biologisk materiale.Da sidstnævnte bruger cerebrospinalvæske, nasopharyngeal fæces eller fæces.Assayet hjælper med at detektere bakterier, selv ved lavt DNA-indhold.

Undersøgelse af cerebrospinalvæske og ledning af lændepunktion

Lændehullet punktering er af diagnostisk og terapeutisk værdi ved påvisning af polio.Dette er en særlig procedure, derundersøger cerebrospinalvæske.For hende, der tager en punktering i lændenafdelingen.Patienten er i en liggende stilling eller sidder ved en stærk fremad stigning.Efter desinfektion og anæstesi indføres punkteringsstedet mellem hvirvlerne 3 og 4 eller 2 og 3 en lang nål.Det opsamler ca. 5-10 ml cerebrospinalvæske.Det testes for protein, glukose, leukocytneutrofiler og patogener eller celler.

Behandling af polio

Medicin kan stadig ikke tilbyde specifik antiviral behandling af polio.Der anvendes kun symptomatisk behandling.Patienten har brug for indlæggelse.For at forhindre udvikling af komplikationer i knogler og led bør patienten have fuld hvile.Til fjernelse af visse tegn på sygdommen skal du bruge:

  • smertestillende og antiinflammatoriske lægemidler;
  • beroligende midler;
  • vitaminer;
  • luftvejsanaleptika;
  • dehydratiserende præparater;
  • ernæring gennem et nasogastrisk rør i dysfagi;
  • ​​
  • kunstig ventilation af lungerne med lammelse af åndedrætsorganerne.

Lammede lemmer skal tilpasses korrekt.Benene er parallelle, knæ- og hofteledene bøjes let.For at gøre dette, læg bløde ruller under dem.For at holde fødderne vinkelret på skinnene fastgøres de ved hjælp af tætte puder, der placeres under fødderne.Armene skal bøjes 90 grader ved albueleddet og spredes fra hinanden.

I genoprettelsesperioden vises patienterterapeutisk træning, massage og fysioterapiprocedurer.Om 1,5-2 måneder er det nødvendigt at begynde at bære sko med en bueunderstøtning.En vigtig betingelse for rehabilitering er observation af en ortopæd.Efter fuld helbredelse skal patienten modtage regelmæssig spa-behandling.Ved resterende fænomener udføres ortopædisk-kirurgisk terapi i form af:

  • sene-muskelplastik;
  • kirurgisk korrektion af skoliose;
  • tenomyotomies;
  • Tenodesis;
  • artrose og arthrodesis i leddene;
  • knogleresektion og osteotomi.

Hos børn

Små patienter behandles på hospitalet for infektiøse patienter til behandling.Terapi i dem er kompliceret, fordi sygdommen kan være ledsaget af interstitiel myocarditis, lungeatelektase, lungebetændelse, gastrointestinal blødning.Generelt er behandlingen opdelt i flere stadier afhængigt af sygdomsstadiet:

  1. Preparalytic.Der kræves en streng sengeleje for at lette sygdommen.På denne baggrund introduktion af antipyretiske, smertestillende midler, sovepiller, antihistaminer og beroligende midler.Mod meningealtegn anvendes dehydreringsterapi ved hjælp af diuretika såsom Lazix, Magnesiumsulfat, glukoseopløsning.
  2. Paralytisk.For at undgå tidlige kontrakter og misdannelser af ekstremiteterne skal du placere dem i den rigtige position.Ortopædisk regime ledsages af modtagelse af smertestillende, termiske procedurer.I tilfælde af åndedrætsbesværpatienten placeres i intensivafdelingen.
  3. Gendannelse.Begynder med 3-4 ugers sygdom.Gendannelse tilvejebringes ved administration af medikamenter, der stimulerer transmission af nerveimpulser i synapser og neuromuskulær ledning.Fysioterapiprocedurer såsom paraffin, mudder og medicinske bade er obligatoriske.
  4. Rest.Det efterfølges af massage, fysioterapi, terapeutisk gymnastik og mekanoterapi.Om nødvendigt udføres ortopædkirurgisk behandling.

Hos voksne

Behandling af sygdommen hos voksne udføres i henhold til samme skema.Poliovirus kræver overholdelse af de første 2 uger med sengeleje, da lammelse kan forekomme i løbet af dette tidsrum.For at reducere risikoen for deres udvikling skal patienten begrænse motorisk aktivitet.Følgende kategorier af medikamenter hjælper med at lindre symptomerne på sygdommen:

  • ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - Diclofenac, Ibuprofen, Movivalis;
  • Nootropics - Piracetam, Encephabol;
  • i meningeal form - magnesiumsulfat og diuretika;
  • vitamin C og B;
  • smertestillende midler - Spasmolgon;
  • Antidepressiva - Sertralin, fluoxetin, paroxetin;
  • beroligende midler - Diazepam.

Forebyggelse og vaccination

Forebyggende foranstaltninger er rettet mod forebyggelse af sygdomsepidemier.De er opdelt i ikke-specifikke og specifikke.Den første gruppe inkluderer genoprettende procedurer og øget resistens mod infektioner.Til dette formål skal du bruge hærdning, korrekternæring, rettidig rehabilitering af kroniske infektiøse foci og regelmæssig fysisk aktivitet.Specifik forebyggelse af polio er en rettidig vaccination i barndommen, der udføres i henhold til følgende skema:

  • den første procedure - i en alder af 3 måneder, fordi før den transplacentalimmunitet opnået ved fødslen
  • yderligere - 2 gange mere med et interval på 45 dage (4,5 og 6 måneder);
  • revaccination - ved 18 og 20 måneder, 7 og 14 år.

Inaktiveret poliovaccine (IPV)

De første to immuniseringstrin udføres med en inaktiveret vaccine, der indsprøjtes i hofte eller bagdel.Lægemidlet er en suspension af dræbte, det vil sige ikke-levedygtige polioviruspartikler.Det administreres subkutant eller intramuskulært til børn under 1 år eller til personer med svækket immunitet.Vaccinationsplan: 3, 4, 5 og 6 måneder efter fødslen.Komplikationer forekommer meget sjældent - cirka 0,01% af tilfældene.

Blandt bivirkningerne er tarmdysfunktion, afføringslidelse, hyperæmi, mildt udslæt, infiltration, hudrødhed på injektionsstedet, vaccineret polio.Revaccination er påkrævet hvert 5-10 år.Kontraindikationer til administration af denne vaccine inkluderer nedsat hæmoglobin og følsomhed over for:

  • polymyxin;
  • streptomycin;
  • neomycin.

Oral poliovaccine (OPV)

Er en flydende form af lægemidlet til oral administration, ellers - dråber fra polio.De indeholder ikkedræbt og levende svækket poliovirus.Dråberne er velegnede til anden og tredje vaccination og revaccination af sunde eller med øget risiko for infektion af børn med polio.Brug dråber til oral indtagelse.Som et resultat bemærkes 12-16 tilfælde af langsom lammelse årligt i Rusland.Immunmangel er en kontraindikation til brug.Levende vaccinemuligheder:

  • efter første vaccination efter 3 måneder, hvis der er en høj risiko for infektion med uvaccinerede børn;
  • i andre tilfælde kun til revaccination.

Video

Oplysningerne i denne artikel er kun vejledende.Artiklen kræver ikke selvbehandling.Kun en kvalificeret læge kan diagnosticere og anbefale behandling baseret på de individuelle egenskaber hos den pågældende patient.

Populære artikler

Madlavning Chokoladevaffelopskrifter, hemmeligheder ved valg af ingrediens og madlavning Sundhed Tykt sæd - normen eller patologien, hvorfor viskositeten øges og klumper vises, terapimetoder
Madlavning Quesadilla med kylling - Trin for trin Opskrift på fotos med majs, bønner eller ananas Sundhed Hvor meget alkohol holder i dit blod - en tabel med alkoholudskillelse Andre tip De bedste, smukke ord af taknemmelighed for venskab til en ven, ven, mand, kæreste, venner i prosa: tekst. Hvordan siger man smukt tak for venskab til en ven, ven, kæreste, mand, venner med dine egne ord? Postkort og indlæg - "Tak for venskabet": eksempler i prosa Andre tip Hvad får højre og venstre hånd til at klø, højre og venstre håndled, hænder, håndflader, fingre, begge hænder klør: tegn efter ugedag for mænd og kvinder Andre tip Stegt kylling med mahogni-farvet skorpe: madlavning med kartofler, med grøntsager, med ris, med svampefyld, hvidløg-sennepssauce, i honning-krydret sauce, på en løgpude, en opskrift på en langsom komfur Andre tip Hvordan køber man gode solbriller til mænd i AliExpress onlinebutik? Mænds sport, aviator, polaroid, kamæleon solbriller på AliExpress: anmeldelse, katalog, pris, foto Andre tip Bihulebetændelse hos børn, symptomer og behandling. Resterende fænomener efter bihulebetændelse. Hvordan behandler man bihulebetændelse hos børn derhjemme? Andre tip Sådan administrerer du en mand: top 45 måder